ແຜນສຸຂະພາບທີ່ດີທີ່ສຸດຂອງອາເມລິກາຖືກໂຈມຕີຢ່າງບໍ່ຍຸຕິທໍາບໍ?

ຂໍ້ດີຂອງ Medicare (MA) ແມ່ນໂຄງການທີ່ຜູ້ສູງອາຍຸ ແລະຄົນພິການສາມາດລົງທະບຽນຢູ່ໃນແຜນປະກັນສຸຂະພາບສ່ວນຕົວ, ຄືກັນກັບແຜນການທີ່ເຂົາເຈົ້າມີຢູ່ໃນພະນັກງານ. ໂຄງການຄອບຄອງສະຖານທີ່ທີ່ເປັນເອກະລັກຢ່າງແທ້ຈິງໃນລະບົບການດູແລສຸຂະພາບຂອງພວກເຮົາ.

ມີພຽງແຕ່ສອງສະຖານທີ່ໃນລະບົບການດູແລສຸຂະພາບຂອງພວກເຮົາທີ່ຜູ້ລົງທະບຽນໄດ້ຮັບເງິນອຸດຫນູນຂອງລັດຖະບານທີ່ຈະເລືອກເອົາຫນຶ່ງຄັ້ງຕໍ່ປີໃນບັນດາແຜນການປະກັນໄພທີ່ແຂ່ງຂັນ. ໃນ Obamacare ແລກປ່ຽນ, ມີ​ແຜນ​ການ​ ການຫັກອອກທີ່ສູງເກີນໄປ, ເຄືອຂ່າຍແຄບທີ່ຍອມຮັບບໍ່ໄດ້ ​ແລະ​ຄ່າ​ປະກັນ​ໄພ​ສູງ​ຈົນ​ເກືອບ​ວ່າ​ບໍ່​ມີ​ຜູ້​ໃດ​ຊື້​ປະກັນ​ໄພ​ຢູ່​ໃນ​ພາກສ່ວນ​ທີ່​ບໍ່​ມີ​ເງິນ​ອຸດ​ໜູນ​ຂອງ​ຕະຫຼາດ ຈົນ​ກວ່າ​ສະພາ​ແຫ່ງ​ຊາດ​ໄດ້​ສ້າງ​ລັດຖະສະພາ. ເງິນກູ້ຊົ່ວຄາວ ປີ​ທີ່​ແລ້ວ.

ໄດ້ ໂຄງການ Medicare Advantageໃນທາງກົງກັນຂ້າມ, ໄດ້ລົງທະບຽນເກືອບເຄິ່ງຫນຶ່ງຂອງຜູ້ມີສິດໄດ້ຮັບທັງຫມົດແລະມີອັດຕາຄວາມພໍໃຈ. 90 ເປີເຊັນຫຼືສູງກວ່າ.

ມີເຫດຜົນທີ່ດີວ່າເປັນຫຍັງໂຄງການ MA ເຮັດວຽກໄດ້ດີ.

Medicare Advantage ແມ່ນສະຖານທີ່ດຽວໃນລະບົບການດູແລສຸຂະພາບທັງຫມົດທີ່ແຜນສຸຂະພາບມີຄວາມຊ່ຽວຊານໃນສະພາບຊໍາເຮື້ອຕ່າງໆແລະໂຄສະນາເພື່ອດຶງດູດຄົນເຈັບທີ່ມີເງື່ອນໄຂເຫຼົ່ານັ້ນ. ໃນທາງກົງກັນຂ້າມ, ບໍ່ມີນາຍຈ້າງໃນທົ່ວປະເທດທີ່ຊອກຫາການດຶງດູດພະນັກງານທີ່ເປັນພະຍາດເບົາຫວານ, ພະຍາດຫົວໃຈຫຼືມະເຮັງ. ແຜນການໃນການແລກປ່ຽນ Obamacare ຍັງປະກົດວ່າບໍ່ມີຄວາມສົນໃຈຕໍ່ຜູ້ລົງທະບຽນທີ່ມີຄ່າໃຊ້ຈ່າຍສູງ. ໃນທາງກົງກັນຂ້າມ, ແຜນການເຫຼົ່ານີ້ພ້ອມກັບແຜນການນາຍຈ້າງສ່ວນໃຫຍ່ເບິ່ງຄືວ່າຖືກອອກແບບມາເພື່ອດຶງດູດຄົນທີ່ມີສຸຂະພາບດີແລະຫຼີກລ້ຽງການເຈັບປ່ວຍ.

ໃນໂຄງການ Medicare Advantage, ທ່ານໝໍທີ່ຄົ້ນພົບການປ່ຽນແປງໃນສະພາບທາງການແພດຂອງຄົນເຈັບສາມາດໃຊ້ຂໍ້ມູນນັ້ນເພື່ອໄດ້ຮັບຄ່າປະກັນໄພທີ່ສູງຂຶ້ນສໍາລັບຄົນເຈັບນັ້ນ. ນີ້ແມ່ນເຫດຜົນຫນຶ່ງທີ່ເຮັດໃຫ້ແຜນ MA ມີຄວາມສົນໃຈທາງດ້ານການເງິນຂອງຕົນເອງໃນການຄົ້ນພົບບັນຫາທາງການແພດແລະແກ້ໄຂພວກມັນ. ແລະນັ້ນແມ່ນເຫດຜົນທີ່ວ່າ Medicare Advantage ເປັນບ່ອນດຽວໃນລະບົບການດູແລສຸຂະພາບທັງໝົດທີ່ແຜນສຸຂະພາບມີການແຂ່ງຂັນກັນຢ່າງແຮງເພື່ອແກ້ໄຂບັນຫາຂອງຄົນປ່ວຍ.

ການສຶກສາສະແດງໃຫ້ເຫັນ ວ່າແຜນ MA ທັງໝົດໃຫ້ການດູແລຄຸນນະພາບສູງກວ່າດ້ວຍຄ່າໃຊ້ຈ່າຍທີ່ຕໍ່າກວ່າຄ່າບໍລິການ Medicare. ຍົກ​ຕົວ​ຢ່າງ, ຫນຶ່ງໃນການສຶກສາທີ່ຜ່ານມາ ພົບວ່າແຜນ MA ມີລາຄາຖືກກວ່າ 1,704 ໂດລາຕໍ່ຜູ້ເຂົ້າຮຽນຕໍ່ປີ, ສິ່ງອື່ນໆທັງໝົດເທົ່າທຽມກັນ. ຫນ້າສົນໃຈ, ແຜນການທີ່ໄດ້ຮັບການຈັດອັນດັບສູງສຸດແມ່ນດໍາເນີນການໂດຍທ່ານຫມໍແລະພວກເຂົາບໍ່ຈໍາເປັນຕ້ອງເປັນ HMOs. IntegraNet Health ໃນ Houston ແມ່ນຕົວຢ່າງຂອງແຜນການດໍາເນີນການຂອງທ່ານຫມໍທີ່ບັນລຸໄດ້ຄະແນນທີ່ມີຄຸນນະພາບສູງຫຼາຍແລະຈ່າຍຄ່າບໍລິການແພດຂອງຕົນ.

ໂດຍທົ່ວໄປແລ້ວຜູ້ອາວຸໂສສາມາດລົງທະບຽນໃນແຜນ MA ໄດ້ບໍ່ເກີນຄ່າປະກັນໄພພາກ B (ຄົນເຈັບນອກ) ແລະ ສ່ວນ D (ຢາ) ຂອງເຂົາເຈົ້າ. ນັ້ນຫມາຍຄວາມວ່າພວກເຂົາຫລີກລ້ຽງເກືອບ $ 2,000 ຕໍ່ປີ ສໍາລັບການປະກັນໄພ medigap, ທີ່ຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດອື່ນໆໃຊ້ເພື່ອຕື່ມຊ່ອງຫວ່າງໃນ Medicare ປົກກະຕິ. ພວກເຂົາຍັງໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດພິເສດເຊັ່ນ: ການໄດ້ຍິນ, ການເບິ່ງເຫັນ ແລະການດູແລແຂ້ວທີ່ບໍ່ມີຢູ່ໃນ Medicare ປົກກະຕິ.

ແຜນ MA ແມ່ນຍັງຕອບສະຫນອງ ຄວາມຕ້ອງການຂອງປະຊາກອນທີ່ດ້ອຍໂອກາດ. ສອງໃນສາມຂອງຊາວອາເມຣິກັນທີ່ມີລາຍໄດ້ຕ່ໍາທີ່ມີສິດໄດ້ຮັບແມ່ນຢູ່ໃນແຜນການ MA, ພ້ອມກັບຫຼາຍກວ່າເຄິ່ງຫນຶ່ງຂອງຊາວອາຟຣິກາ-ອາເມລິກາທັງຫມົດແລະຫຼາຍກວ່າ 60% ຂອງຊາວສະເປນ.

ດັ່ງນັ້ນ, ບັນຫາແມ່ນຫຍັງ? ເມື່ອບໍ່ດົນມານີ້ ການ​ພິ​ຈາ​ລະ​ນາ​ຢູ່​ໃນ​ສະ​ພາ​ສູງ​, ພະຍານໄດ້ຂ້າພວກເຂົາ. ນັກວິຈານພາຍນອກ ຍັງໄດ້ຮ້ອງອອກມາ. ຂ້ອຍຈະແກ້ໄຂບັນຫາເຫຼົ່ານີ້ເທື່ອລະອັນ.

ແຜນ MA ປະຕິເສດຜູ້ລົງທະບຽນທີ່ຕ້ອງການການດູແລສຸຂະພາບບໍ?

ນັກວິຈານຊີ້ ບົດລາຍງານ ໂດຍຫ້ອງການກວດກາທົ່ວໄປ (OIG). ມັນພົບເຫັນກໍລະນີທີ່ຄໍາຮ້ອງຂໍຂອງທ່ານຫມໍສໍາລັບການອະນຸຍາດລ່ວງຫນ້າສໍາລັບຢາຫຼືຂັ້ນຕອນການຖືກປະຕິເສດໂດຍແຜນ MA, ເຖິງແມ່ນວ່າຄໍາຮ້ອງຂໍແມ່ນສອດຄ່ອງກັບກົດລະບຽບທົ່ວໄປຂອງ Medicare. ເຖິງແມ່ນວ່າມັນບໍ່ໄດ້ພົບເຫັນຕົວຢ່າງຂອງຄົນເຈັບທີ່ຖືກປະຕິເສດການດູແລທີ່ຈໍາເປັນ, ບົດລາຍງານໄດ້ຍົກຕົວຢ່າງຂອງຄວາມເປັນໄປໄດ້ນັ້ນ.

ແນວໃດກໍ່ຕາມ, (1) ການສຶກສາພຽງແຕ່ເບິ່ງການຮ້ອງຂໍການອະນຸຍາດກ່ອນຫນ້າຈໍານວນຫນ້ອຍ (247 ໃນຈໍານວນປະຊາກອນ 28 ລ້ານຄົນລົງທະບຽນ); (2) ໃນຈໍານວນນີ້, 95 ສ່ວນຮ້ອຍຂອງການຮ້ອງຂໍໄດ້ຮັບການອະນຸມັດ; ແລະ (3) ໃນບັນດາກໍລະນີທີ່ບໍ່ໄດ້ຮັບການອະນຸມັດ, ມີພຽງແຕ່ 13 ເປີເຊັນ (33 ກໍລະນີ) ທີ່ເປັນຄໍາຖາມ.

ນີ້ແມ່ນບັນຫາກັບບົດລາຍງານ OIG. ກ ທ່ານໝໍສ່ວນໃຫຍ່ ເວົ້າວ່າຈາກ 15% ຫາ 30% ຂອງການດູແລແມ່ນບໍ່ຈໍາເປັນ. ການອະນຸຍາດລ່ວງໜ້າແມ່ນໃຊ້ເພື່ອຫຼີກເວັ້ນຂັ້ນຕອນທີ່ເສຍເງິນ ແລະແມ້ແຕ່ບໍ່ປອດໄພ. ນອກຈາກນັ້ນ, ເກືອບທຸກຄົນເຫັນດີວ່າລະບົບການດູແລສຸຂະພາບຂອງພວກເຮົາໃຫ້ການດູແລທີ່ມີຄ່າຕໍ່າເກີນໄປ ແລະການດູແລທີ່ມີມູນຄ່າສູງໜ້ອຍເກີນໄປ. ລະບົບ MA ທັງຫມົດໄດ້ຖືກສ້າງຂື້ນໃນສ່ວນຫນຶ່ງເພື່ອແກ້ໄຂບັນຫານັ້ນ. ຖ້າແຜນ MA ກໍາລັງເຮັດສິ່ງທີ່ພວກເຂົາຄວນຈະເຮັດ, ພວກເຮົາຄາດຫວັງວ່າພວກເຂົາຈະສະຫນອງການບໍລິການບາງປະເພດຫນ້ອຍລົງແລະຫຼາຍປະເພດອື່ນໆ. ເພື່ອປະເມີນໂຄງການຢ່າງຖືກຕ້ອງ, ບົດລາຍງານ OIG ຕ້ອງການປຽບທຽບແຜນ MA ກັບສິ່ງທີ່ເກີດຂື້ນພາຍໃຕ້ Medicare ແບບດັ້ງເດີມ. ແຕ່ນີ້ແມ່ນປະເພດຂອງການປຽບທຽບບົດລາຍງານ OIG ບໍ່ໄດ້ເຮັດ.

ແຜນການ MA ແມ່ນເກີນງົບປະມານຂອງລັດຖະບານບໍ?

ນັກວິຈານຍັງຊີ້ໃຫ້ເຫັນ ບົດລາຍງານ ໂດຍຄະນະກໍາມະການທີ່ປຶກສາການຈ່າຍເງິນ Medicare (MedPAC, ອົງການຈັດຕັ້ງເອກະລາດທີ່ໃຫ້ຄໍາແນະນໍາສະພາ). ມັນພົບວ່າການປະເມີນຜົນຂອງບັນຫາທາງການແພດຂອງຄົນເຈັບ ("ຄະແນນຄວາມສ່ຽງ") ແມ່ນສູງກວ່າໃນແຜນ MA ກ່ວາໃນ Medicare ແບບດັ້ງເດີມ - ນໍາໄປສູ່ການຈ່າຍເງິນຄ່ານິຍົມທີ່ສູງຂຶ້ນ. ຢ່າງໃດກໍຕາມ, ນີ້ແມ່ນຄາດວ່າຈະເປັນ. ເນື່ອງຈາກແຜນ MA ໄດ້ຮັບຄ່າຈ້າງຫຼາຍກວ່າຖ້າຜູ້ລົງທະບຽນມີບັນຫາສຸຂະພາບຫຼາຍຂຶ້ນ, ເຂົາເຈົ້າມີແຮງຈູງໃຈທາງດ້ານການເງິນເພື່ອຊອກຫາແລະບັນທຶກບັນຫາທາງການແພດ. ໃນທາງກົງກັນຂ້າມ, ນາຍໝໍທີ່ເກັບຄ່າບໍລິການໃນສວນບໍ່ມີແຮງຈູງໃຈດັ່ງກ່າວ ແລະດັ່ງນັ້ນຈຶ່ງອາດຈະມີຄວາມລະມັດລະວັງໜ້ອຍກວ່າໃນການຮັກສາບັນທຶກຂອງຄົນເຈັບ.

ໃນຂອບເຂດທີ່ຄະແນນຄວາມສ່ຽງສູງເປັນບັນຫາ, ສ່ວນຫນຶ່ງຂອງຄໍາຕອບແມ່ນດໍາເນີນການກວດສອບແລະການປັບໄຫມແຜນການສຸຂະພາບທີ່ຜິດພາດຫຼາຍເກີນໄປໃນລະຫັດຄົນເຈັບ. ຄວນມີມາດຕະການທີ່ຮຸນແຮງກວ່າ ຖ້າມີການສໍ້ໂກງຕົວຈິງ. ຢ່າງໃດກໍຕາມ, ມັນເປັນມູນຄ່າທີ່ຈະຮັກສາຢູ່ໃນໃຈວ່າການຄາດຄະເນ 60 $ ພັນລ້ານ ການໃຊ້ຈ່າຍໃນ Medicare ນຶ່ງປີແມ່ນສູນເສຍໄປກັບການສໍ້ໂກງ - ແລະເກືອບທັງໝົດນັ້ນແມ່ນຢູ່ໃນ Medicare ປົກກະຕິ, ບໍ່ແມ່ນຢູ່ໃນແຜນ MA.

ລັດຖະບານຈ່າຍຄ່າແຜນການ MA ຫຼາຍເກີນໄປບໍ?

A ການສຶກສາ MedPAC ສະຫຼຸບວ່າ Medicare ຈ່າຍ 4% ຫຼາຍກວ່າທີ່ມັນຈະໃຊ້ໄດ້ຖ້າຜູ້ລົງທະບຽນ MA ຢູ່ໃນ Medicare ປົກກະຕິ. ຢ່າງໃດກໍຕາມ, ເປັນ ການສຶກສາອຸດສາຫະກໍາ ສະ​ຫຼຸບ​ພຽງ​ແຕ່​ກົງ​ກັນ​ຂ້າມ – ທີ່ Medicare ແມ່ນ​ການ​ໃຊ້​ຈ່າຍ 9% ຫນ້ອຍ. George Halvorson, ອະດີດ CEO ຂອງ Kaiser Permanente, ເອີ້ນການສຶກສາຂອງ MedPAC ວ່າ "shoddy," ແລະສັງເກດວ່າແຜນການ MA ມີມື້ຫ້ອງສຸກເສີນຫນ້ອຍລົງ 35 ເປີເຊັນ, ມື້ເຂົ້າໂຮງຫມໍຫນ້ອຍລົງ 40 ເປີເຊັນແລະ eVisits ອື່ນໆອີກ.

ເຖິງແມ່ນວ່າ MedPAC, ໂດຍວິທີທາງການ, ເວົ້າວ່າແຜນການ MA ແມ່ນປະຫຍັດຄ່າໃຊ້ຈ່າຍຫຼາຍ.

ແຜນການ MA ແມ່ນ underserving ຄົນເຈັບທີ່ມີເງື່ອນໄຂທີ່ສໍາຄັນ? ນັກວິຈານຍັງຊີ້ໃຫ້ເຫັນ ບົດລາຍງານ ໂດຍຫ້ອງການບັນຊີທົ່ວໄປ (GAO) ພົບວ່າຄົນເຈັບໃນແຜນ MA ມີແນວໂນ້ມທີ່ຈະຍົກເລີກການລົງທະບຽນແລະກັບຄືນໄປຫາ Medicare ປົກກະຕິໃນປີສຸດທ້າຍຂອງຊີວິດຂອງພວກເຂົາ. ສົມມຸດວ່າ, ນີ້ແມ່ນຈຸດທີ່ຄົນເຈັບເປັນພະຍາດທີ່ສຸດ, ຮຽກຮ້ອງໃຫ້ມີການດູແລທີ່ແພງທີ່ສຸດ.

ຢ່າງໃດກໍ່ຕາມ, ອັດຕາການຍົກເລີກການເຂົ້າຮຽນລະຫວ່າງກຸ່ມນີ້ແມ່ນມີພຽງແຕ່ 4.6% ເມື່ອທຽບກັບ 1.7% ສໍາລັບຜູ້ລົງທະບຽນອື່ນໆ. ນັ້ນຫມາຍຄວາມວ່າຫຼາຍກວ່າ 95% ຂອງຄົນເຈັບໃນປີສຸດທ້າຍຂອງຊີວິດບໍ່ໄດ້ກັບຄືນໄປຫາ Medicare ປົກກະຕິ.

ຍິ່ງໄປກວ່ານັ້ນ, ມີ ເຫດຜົນດີ ເປັນຫຍັງຄົນເຈັບທີ່ເຈັບປ່ວຍຂັ້ນສຸດທ້າຍອາດຈະຍົກເລີກການລົງທະບຽນ, ບໍ່ມີຫຍັງກ່ຽວຂ້ອງກັບຄຸນນະພາບຂອງການດູແລຂອງເຂົາເຈົ້າ. ເຂົາເຈົ້າອາດຈະເລືອກທີ່ຈະເຂົ້າໂຮງໝໍ, ຕົວຢ່າງ, ຫຼືຍ້າຍໄປໃກ້ຊິດກັບຄອບຄົວ.

ແມ່ນແລ້ວ, ການປະຕິຮູບບາງຢ່າງແມ່ນຈໍາເປັນ.

ໂຄງການ MA ບໍ່ສົມບູນແບບ. ມີຈໍານວນການປະຕິຮູບທີ່ຈໍາເປັນ, ລວມທັງເຮັດໃຫ້ການລົງທະບຽນຢ່າງຕໍ່ເນື່ອງ. ຜູ້ລົງທະບຽນຄວນຈະສາມາດເຂົ້າໄປໃນແຜນການທີ່ເຫມາະສົມສໍາລັບພວກເຂົາທັນທີທີ່ສະພາບສຸຂະພາບຂອງເຂົາເຈົ້າມີການປ່ຽນແປງ, ແທນທີ່ຈະລໍຖ້າ 12 ເດືອນສໍາລັບໄລຍະເວລາລົງທະບຽນເປີດ. ​ແຕ່​ການ​ປະຕິ​ຮູບ​ນີ້ ​ແລະ​ການ​ປະຕິ​ຮູບ​ອື່ນໆ​ຈະ​ເຮັດ​ໃຫ້​ໂຄງການ​ທີ່​ດີ​ຂຶ້ນ​ເທົ່າ​ນັ້ນ.

ຂ້າພະເຈົ້າຈະຂຽນເພີ່ມເຕີມກ່ຽວກັບການປ່ຽນແປງເຫຼົ່ານີ້ໃນອະນາຄົດ.